Попытку медкомпании получить лишние средства пресек суд на Камчатке
Арбитражный суд Камчатского края не удовлетворил иск ООО «Байкальская Медицинская компания» (ООО «БМК») к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ТФОМС).
Общество оспаривало решения комиссии фонда, которыми ему уменьшили оплату за медицинскую помощь и начислили штрафы. Общая сумма финансовых санкций составила 523 469 рублей.
Из материалов дела следует, что в 2024 году ТФОМС, страховая компания АО «СОГАЗ-Мед» и ООО «БМК» заключили договор на оказание и оплату помощи по ОМС. По этому договору общество предоставляло пациентам, в том числе, услуги перитонеального диализа.
Страховая компания провела медико-экономические экспертизы, затем ТФОМС организовал повторные проверки. Выяснилось, что в мае и июне 2024 года ООО «БМК» выставило счета за лечение одной пациентки по тарифам дневного стационара.
Однако проверка медицинских документов показала, что женщина проживала в отдалённой местности (более 500 км от диализного центра) и фактически получала лечение на дому. Диализ она проводила самостоятельно, а врач–нефролог осматривал её всего несколько раз в месяц (шесть раз в мае и шесть раз в июне), что не соответствует режиму дневного стационара.
Эксперты ТФОМС заключили, что в данной ситуации помощь должна оплачиваться по более низким амбулаторным тарифам. В итоге общая сумма санкций составила 523 469 рублей: из них 342 362 рубля — средства, не подлежащие перечислению медорганизации, и 181 106 рублей штрафов.
Не согласившись с решениями фонда, ООО «БМК» обратилось в суд, настаивая на оплате по тарифу дневного стационара и указывая, что договором не были предусмотрены амбулаторные объёмы помощи.
Изучив обстоятельства, суд признал решения ТФОМС законными и обоснованными. В решении суда отмечено, что тарифное соглашение и территориальная программа ОМС на 2024 год прямо разрешали проводить перитонеальный диализ как в условиях дневного стационара, так и амбулаторно. Медицинская документация подтвердила, что пациентка фактически лечилась амбулаторно, поскольку ежедневного врачебного контроля не было.
Выставление счетов по неверному тарифу является нарушением, влекущим финансовые санкции (уменьшение оплаты и штраф). ООО «БМК» знало об установленных объёмах помощи, но не обращалось в комиссию для их перераспределения, приняв на себя соответствующие риски.
Суд также подчеркнул, что обязанность помогать всем застрахованным не освобождает медорганизацию от соблюдения порядка оплаты и тарификации. Получение средств по более высокому тарифу при фактическом оказании помощи в иных условиях может привести к неосновательному обогащению за счёт целевых средств ОМС.
Требования ООО «Байкальская Медицинская компания» о признании недействительными решений комиссии ТФОМС Камчатского края от 13.11.2024 оставлены без удовлетворения. С общества в доход федерального бюджета взыскано 100 000 рублей госпошлины.
Решение было обжаловано, но Пятый арбитражный апелляционный суд оставил его в силе.
Фото: Объединенная пресс-служба судов Камчатского края
